1 Antyszczepionkowcy
czyli co się dzieje, gdy spotykają się wiedza i wartości
Protesty przeciwko szczepieniom właściwie pojawiają się, odkąd istnieją same szczepionki - znamy z historii akcje antyszczepionkowe z połowy XIX wieku. Motywacje są najróżniejsze: finansowe, religijne, merytoryczne, ideologiczne. Wątpliwości budzą skutki uboczne czy przymus szczepień, a zwłaszcza obejmowanie tym przymusem noworodków. Kiedy przyjrzeć się debatom na temat szczepień obowiązkowych z perspektywy nieco szerszej niż epidemiologiczna, okazuje się, że wyrastają one na wybuchowym koktajlu składającym się z dwóch składników aktywnych - nieporozumienia co do wiedzy i co do wartości - na co nakłada się jeszcze, jak to często bywa w medycynie, codzienna, niedoskonała praktyka medyczna, nie zawsze tak świetlana jak w podręcznikach epidemiologii. Choć więc w mediach opór przeciwko szczepieniom często przedstawia się jako prosty konflikt niewiedza kontra wiedza, w rzeczywistości jest on znacznie bardziej skomplikowany.
Mogłoby się wydawać, że nie ma nic prostszego niż obalenie na gruncie nauki określonego nieprawdziwego stwierdzenia na temat szczepień. Gdy czyta się materiały antyszczepionkowców, czy to polskie, czy zagraniczne, regularnie pojawiają się w nich wciąż te same, dawno już skompromitowane argumenty. Są ich dziesiątki. Można by się zastanawiać, dlaczego właściwie nie da się ich "po prostu obalić". Problem tkwi w tym - co będzie przewijało się w tej książce jak mantra - że świat jest naprawdę, ale to naprawdę bardzo skomplikowany i nawet na pozór najprostsze stwierdzenie potrafi kryć w sobie setki subtelności, zaułków i zastrzeżeń. Wielu fałszywych tez nie da się "po prostu" obalić - czasem trzeba do tego długiego wykładu albo opasłego tomu.
W tym zresztą często tkwi moc argumentacji pseudonaukowej - w ciągu minuty można spokojnie wypowiedzieć dziesięć nieprawdziwych zdań, które będą intuicyjnie zrozumiałe dla publiczności, podczas gdy rozpracowanie ich zajęłoby wiele godzin i wymagałoby sięgnięcia do specjalistycznej wiedzy z zakresu fizyki, chemii, farmakologii, fizjologii człowieka i biotechnologii. Istnieją całe książki poświęcone wyłącznie cierpliwemu rozprawianiu się z tego typu nieprawdami1. Ponieważ systematyczna walka z mitami na temat szczepień nie jest celem tej książki, spróbuję może na próbę zademonstrować, jak wygląda rozmowa z jednym tego typu "mikroargumentem" antyszczepionkowców: "rtęć w szczepionkach powoduje autyzm". Potem przejdziemy do kwestii wartości i "brudnej codzienności" szczepień.
"Szczepionki są trujące, bo zawierają rtęć"
Jest to jedno z tych stwierdzeń, które mają wielką moc oddziaływania ze względu na szybkie, emocjonalne, negatywne skojarzenie. W tym przypadku to skojarzenie "rtęć = źle". Jest to jednak potężne uproszczenie, i to z dwóch powodów.
Po pierwsze, rtęć w czystej, pierwiastkowej postaci, w jakiej występuje choćby w staromodnych termometrach rtęciowych albo w niektórych związkach chemicznych, istotnie jest toksyczna. Samo występowanie w jakimś związku chemicznym atomu rtęci nie oznacza jednak z automatu, że ów związek jest szkodliwy dla zdrowia. Często podawaną przy tej okazji, bardzo dobrą analogią jest przypadek chloru: w temperaturze pokojowej czysty chlor jest żółtawym gazem, który w odpowiednio dużym stężeniu jest silnie toksyczny. Podczas I wojny światowej stosowano go zresztą jako broń chemiczną: w czasie II bitwy pod Ypres, 22 kwietnia 1915 roku, armia niemiecka wypuściła do atmosfery sto sześćdziesiąt osiem ton tej substancji, czym spowodowała spore straty po stronie aliantów. Dokładnie te same atomy chloru, jeśli złączyć je w odpowiednich proporcjach z atomami sodu, tworzą jednak sól kuchenną, NaCl.
Drugą sprawą jest stężenie. Niemal wszystko w odpowiednio dużej dawce jest śmiertelne, a w odpowiednio małej - nieszkodliwe (chyba że wierzyć homeopatom, którzy twierdzą, że w bardzo małej dawce substancje na nowo zaczynają być aktywne biologicznie - zobacz rozdział 4). Zresztą nawet solą kuchenną można się zatruć, chociaż co ciekawe, w tym przypadku zagrożenie wiąże się głównie z poziomem sodu, a nie chloru. Hipernatremia, czyli niebezpiecznie duże stężenie sodu we krwi, powoduje między innymi obkurczanie się mózgu, czego skutkiem mogą być splątanie, dreszcze, a nawet napad padaczkowy i śmierć.
Krótko mówiąc, sama obecność danego pierwiastka w jakimś produkcie o niczym jeszcze nie świadczy. Sprawie trzeba przyjrzeć się bliżej - czy postać, w jakiej występuje, i jego stężenie są powodem do niepokoju. W przypadku obecności rtęci w szczepionkach nieporozumienie wynika z obu tych źródeł.
Po pierwsze, nie jest to rtęć pierwiastkowa, tylko prosty związek organiczny o nazwie tiomersal[1], będący środkiem antyseptycznym i grzybobójczym, zapewniającym bezpieczeństwo mikrobiologiczne szczepionek. W organizmie ludzkim związek ten zostaje rozbity; jedna "połówka" tiomersalu staje się związkiem o nazwie kwas tiosalicylowy, atom rtęci zaś pozostaje przyłączony do krótkiej węglowej "końcówki" tiomersalu i trafia do krwiobiegu w postaci związku o nazwie etylortęć. Ten z kolei, w porównaniu choćby ze swoim bliskim chemicznym kuzynem, metylortęcią (która występuje między innymi w rybach oceanicznych i jest z tego powodu pod lupą świata medycznego), jest względnie szybko usuwany z organizmu2 i nie przekracza tak zwanej bariery krew-mózg, a więc nie trafia z krwiobiegu do tkanek mózgu3. To jedna z subtelności chemii - dwie cząsteczki różniące się od siebie tylko kilkoma atomami, jak metylortęć i etylortęć, potrafią oddziaływać na organizm w skrajnie różny sposób.
To jednak tylko połowa wyjaśnienia. Ilości tiomersalu obecne w szczepionkach (zwykle jest to pięćdziesiąt mikrogramów, a więc milionowych części grama, na dawkę) dobierane są tak, aby uniemożliwiały rozwój mikroorganizmów, a nie szkodziły człowiekowi. Stężenia, które blokują rozwój organizmu jednokomórkowego o średnicy tysięcznych części milimetra, są zupełnie inne od tych, które wywołują jakikolwiek mierzalny efekt w organizmie wielokomórkowym o wiele rzędów wielkości większym. Szczęśliwie żyjemy w czasach, w których parametry takie jak objętość komórki bakteryjnej czy niezbędne dla uzyskania pożądanego skutku stężenie molowe danego związku są po prostu przedmiotem twardej analizy ilościowej. Choć mikrometry i nanomole są obcymi, trudnymi do wyobrażenia jednostkami, wchodzi tu w grę dokładnie ta sama logika, dzięki której wiemy, że nie upijemy się w trupa od ilości alkoholu znajdującej się w jednym kawałku tortu. W przypadku farmaceutyki wszystkie składniki są ponadto ważone z dokładnością, no cóż, laboratoryjną. Zresztą w sprawach bezpieczeństwa jeszcze lepsza od teorii jest praktyka. I rzeczywiście, nie ma żadnych dowodów na to, że stosowanie szczepionek z tiomersalem powoduje zatrucie rtęcią4.
Co jednak najistotniejsze, wszystkie te subtelności stają się z każdym kolejnym rokiem coraz mniej istotne, ponieważ począwszy od lat dziewięćdziesiątych XX wieku, tiomersal jest stopniowo wycofywany ze szczepionek stosowanych w Stanach Zjednoczonych i krajach Unii Europejskiej. Dziś (czyli w maju 2019 roku, gdy piszę ten tekst) w Polsce występuje wyłącznie w czterech wariantach szczepionki przeciwko błonicy produkowanych przez IBSS Biomed SA. Skąd to odejście? Cóż, medycyna i farmakologia po prostu się rozwijają, po co więc stosować związki, w przypadku których występuje choćby najmniejsze ryzyko działań niepożądanych - zwłaszcza jeśli ryzyko to zostało rozdmuchane w mediach? Zresztą tiomersal stosuje się jako środek konserwujący w produktach medycznych od lat trzydziestych XX wieku, więc już najwyższy czas na emeryturę. Jednym z jego następców jest 2-fenoksyetanol, środek, który można chyba zareklamować o wiele lepiej niż tiomersal: nie tylko bowiem występuje w wielu perfumach jako tak zwana fiksatywa, czyli związek przyspieszający schnięcie, lecz także jest składnikiem popularnego środka odkażającego, octeniseptu. Jeśli więc kiedykolwiek psiknęliście octenisept dziecku na ranę, wprowadziliście do jego organizmu jednego z czołowych następców tiomersalu. Lepiej?
Ten autyzm...
Jak widać, rozwianie jednej tylko wątpliwości nie jest prostą sprawą, a w rzeczywistości dogłębne omówienie kwestii tiomersalu wymagałoby napisania sporej rozprawy naukowej. Jest zresztą chyba jasne, że nad niektórymi subtelnościami tego zagadnienia z konieczności się prześlizgnąłem. W medycynie można zaś w dany temat wchodzić... i wchodzić... i wchodzić... Wspominałem już, że świat jest bardzo skomplikowany? Nic dziwnego, że nawet po godzinnym wykładzie o tiomersalu ktoś o najzupełniej otwartym umyśle wciąż może mieć uzasadnione pytania.
Bywa jednak, że jakiś zarzut jest oparty na przesłankach w tak oczywisty sposób fałszywych, że aż trudno uwierzyć w to, jak trwale obecny jest on w debacie publicznej. Tak właśnie jest w przypadku słynnego artykułu Andrew Wakefielda z 1998 roku, od którego rozpoczęła się cała potężna afera pod tytułem "szczepionki a autyzm". Od tego czasu zarówno jego artykuł, jak i on sam zostali zdyskredytowani w każdy możliwy sposób znany społeczności naukowej i lekarskiej - a jednak wciąż można spotkać się z tezą, że Wakefield nie tylko pisał prawdę, ale i że jest wręcz wielkim bohaterem medycyny. Jest to historia tak nieprawdopodobna, w dodatku pięknie ilustrująca "anatomię" oszustwa naukowego, że warto opowiedzieć ją w całości (historię innego sławnego "oszustwa" naukowego, które ostatecznie prawdopodobnie nie okazało się oszustwem, opowiadam w rozdziale 9 o strukturyzacji wody).
Wszystko zaczęło się od artykułu zatytułowanego Ileal-Lymphoid-Nodular Hyperplasia, Non-Specific Colitis, and Pervasive Developmental Disorder in Children [Guzkowy przerost limfoidalny jelita grubego, nieswoiste zapalenie okrężnicy i całościowe zaburzenia rozwoju u dzieci] opublikowanego w 1998 roku w jednym z najbardziej prestiżowych czasopism medycznych świata "The Lancet"5. Tekst miał dwanaścioro autorów, pierwszym zaś, czyli tradycyjnie najważniejszym, był Andrew Wakefield. W artykule opisano historię medyczną dwanaściorga dzieci w wieku od trzech do dziesięciu lat przyjętych do londyńskiego Royal Free Hospital, u których nagle pojawiły się zaburzenia zachowania (głównie językowe) i u których później zdiagnozowano również choroby układu pokarmowego. Zasadniczą tezą artykułu było więc współwystępowanie zaburzeń rozwojowych (w dziewięciu przypadkach był to autyzm) z chorobami jelit (głównie: chroniczny stan zapalny).
Rzecz w tym, że pojawienie się niepokojących symptomów w zachowaniu dzieci w ośmiu przypadkach na dwanaście zbiegło się w czasie z podaniem im szczepionki typu MMR, czyli przeciwko odrze, śwince i różyczce. Co ciekawe, sami autorzy pracy zaznaczają wyraźnie, że nie stwierdzili powiązania przyczynowego między szczepionką a opisywanymi objawami6 - co w zasadzie nie powinno dziwić, ponieważ samo następstwo czasowe pomiędzy dwoma zjawiskami, zwłaszcza zaobserwowane u zaledwie kilkunastu osób, absolutnie nie dowodzi związku przyczynowego. Zasadniczym tematem artykułu, co można poznać choćby po jego tytule, było wyłącznie powiązanie między chorobami układu pokarmowego i autyzmem7, a zbieżność czasowa ze szczepieniami została wymieniona przy okazji jako dodatkowy element historii medycznej tej konkretnej dwunastki dzieci.
Tyle artykuł. Okazuje się jednak, że sam Andrew Wakefield miał dodatkowy powód, aby umieścić w tym tekście wzmiankę o szczepionce MMR. Tuż przed publikacją artykułu w "The Lancet" zorganizował konferencję prasową, na której ogłosił, że w świetle jego badań rozsądnie będzie wstrzymać się od podawania dzieciom potrójnej szczepionki, a decydować się w zamian za to na wykonywanie trzech osobnych szczepień. Późniejsze śledztwo dziennikarskie oraz postępowania wyjaśniające i dyscyplinarne prowadzone przez redaktorów "The Lancet" oraz najróżniejsze komitety lekarskie, a także najzwyklejsze śledztwo prowadzone przez wymiar sprawiedliwości wykazały, że Wakefield znajdował się w sytuacji rażącego konfliktu interesu: wraz z ojcem jednego z dzieci opisywanych w artykule założył dwie spółki, Immunospecifics Biotechnologies Ltd. oraz Carmel Healthcare Ltd., których biznesplan opierał się na sprzedaży zestawów diagnostycznych do wykrywania "autystycznego zapalenia jelita cienkiego" (autistic enterocolitis) - nieistniejącej jednostki chorobowej wymyślonej przez Wakefielda, wywoływanej rzekomo przez szczepionkę MMR. Dodatkowym celem artykułu w "The Lancet" było więc dodanie wiarygodności stwierdzeniu, że taka choroba istnieje (skoro "napisano o tym w "The Lancet""...). Co więcej, grupa rodziców, których dzieci opisano w artykule, planowała zbiorowy pozew wymierzony przeciwko producentom szczepionki, Wakefield zaś pełnił funkcję ich doradcy, przyjmując od prawników przygotowujących pozew wynagrodzenie w wysokości ponad czterystu tysięcy funtów8.
To jednak nie koniec. Z czasem okazało się, że dane, na których opierał się artykuł Wakefielda i współpracowników, zostały dramatycznie zafałszowane. Brytyjski dziennikarz śledczy Brian Deer na łamach innego szanowanego czasopisma medycznego "British Medical Journal" opublikował tekst, w którym szczegółowo porównał opis przypadków zamieszczony w artykule Wakefielda z zapisami medycznymi na temat tych samych pacjentów, uzyskanymi wprost z Royal Free Hospital9. Wykazał tam między innymi, że:
Troje z dziewięciorga dzieci, które miałyby rzekomo zostać zdiagnozowane jako chore na autyzm, w rzeczywistości nie otrzymało tego typu diagnozy.
Choć w artykule stwierdzono, że przed szczepieniem wszystkie dzieci rozwijały się prawidłowo, niektóre z nich posiadały udokumentowaną historię objawów zaburzeń rozwojowych.
Odstęp czasowy pomiędzy szczepionką a wystąpieniem objawów nie wynosił w rzeczywistości maksymalnie czternastu dni, jak stwierdzono w artykule, lecz w niektórych przypadkach nawet kilka miesięcy.
Gdy fakty te zaczęły wychodzić na światło dzienne, rozpętała się burza. W 2004 roku, po pierwszej serii artykułów Deera, dziesięcioro spośród dwunastki autorów artykułu opublikowało wspólnie na łamach "The Lancet" oficjalny komunikat, tak zwaną częściową retrakcję, oznaczającą, że publicznie wycofują się z wniosków swojego artykułu. 2 lutego 2010 roku nastąpiła już pełna retrakcja ze strony samego "The Lancet", co jest bardzo rzadkim zdarzeniem, równającym się w praktyce temu, że artykuł "wykreśla się ze świata nauki". Do tytułu artykułu dodano formalnie słowo retracted (wycofany), na dostępnych w internecie kopiach artykułu w formacie PDF przez środek każdej kartki przebiega olbrzymi czerwony napis o tej samej treści. To nie zdarza się na co dzień i jest naukowym odpowiednikiem zakucia w dyby na największym miejskim placu.
To nie koniec. Redaktorzy "British Medical Journal" w specjalnym oświadczeniu uznali postępowanie Wakefielda za oszustwo naukowe. Redaktorzy "The Lancet", oprócz formalnego wycofania artykułu, określili je w osobnym tekście jako "kompletnie nieprawdziwe", uznając z perspektywy czasu, że zostali po prostu oszukani. Do podobnego wniosku doszła specjalnie zwołana komisja General Medical Council, organizacji prowadzącej rejestr brytyjskich lekarzy mogących formalnie wykonywać ten zawód. Po przesłuchaniu dyscyplinarnym i trwającym trzy lata śledztwie komisja GMC ogłosiła, że Wakefield dopuścił się "nieuczciwości i nieodpowiedzialności", jego badanie zostało przeprowadzone w niewłaściwy i nieetyczny sposób. Potwierdzono też wystąpienie konfliktu interesu. Ostatecznie Wakefield utracił prawo wykonywania zawodu lekarza na terenie Wielkiej Brytanii.
Andrew Wakefield nigdy oficjalnie nie przyznał, że doszło z jego strony do jakichkolwiek nadużyć lub błędów w sztuce. W kolejnych oświadczeniach stwierdzał - wbrew oczywistym faktom - że jego konkluzje są słuszne, i groził wręcz pozwami Brianowi Deerowi i "British Medical Journal" za publikację artykułów na jego temat. W 2012 roku Wakefield, wówczas mieszkaniec Teksasu, postanowił zrealizować swoje pogróżki i pozwał Deera oraz redaktorkę BMJ Fionę Godlee o zniesławienie. Sędzia odrzucił jednak pozew i obciążył Wakefielda kosztami sądowymi, uznawszy sensownie, że zniesławienie, które polega po prostu na opisaniu faktycznego stanu rzeczy, nie jest zniesławieniem.
Prawdopodobnie najbardziej przerażającym aspektem tej historii są jednak jej konsekwencje, a właściwie ich... brak. Wakefield pozostaje bohaterem ruchu antyszczepionkowego, którego przedstawiciele chętnie przyjmują jego wyjaśnienia, że padł ofiarą spisku koncernów farmaceutycznych, a Briana Deera określił słowem hitman, czyli płatny zabójca10. Mit o szczepionkach wywołujących autyzm, który nie znajduje absolutnie żadnego potwierdzenia w jakichkolwiek rzeczywistych badaniach naukowych i medycznych11, pozostaje jednym z ulubionych argumentów antyszczepionkowców. W momencie pisania tego tekstu (maj 2019 roku) na stronie Stop NOP, jednej z najaktywniejszych polskich organizacji krytykujących obecny system szczepień obowiązkowych, znajduje się mnóstwo wpisów poświęconych związkom między szczepieniami a autyzmem. Wygląda na to, że oszustwo Wakefielda stało się źródłem trwałego mitu, którego wykorzenić dziś nie sposób.
Portret antyszczepionkowca
Choć dyskutowanie z narosłymi wokół szczepień mitami jest żmudnym, trudnym zajęciem, tak naprawdę najpoważniejszy problem pojawia się już po ustaleniu faktów. Antyszczepionkowcy bywają przedstawiani w mediach jako ignoranci, których niechęć do szczepień wynika po prostu z niewiedzy - to jednak błędne i fatalne w skutkach uproszczenie. Nie wszyscy antyszczepionkowcy wierzą w bzdury o rtęci i autyzmie. Nie istnieją jeszcze reprezentatywne badania polskich antyszczepionkowców - nie jest zresztą jasne, jak należałoby wygenerować próbę do takiego badania - jednak sporo można wyczytać choćby z raportu na temat nastawienia Polaków do szczepień opublikowanego przez Centrum Badania Opinii Społecznej we wrześniu 2017 roku12.
Zacznijmy od dobrych wiadomości. Zdecydowana większość Polaków wierzy w sensowność i skuteczność szczepień: 88 procent ankietowanych zgodziło się ze stwierdzeniem, że to właśnie dzięki szczepieniom nie występuje dziś wiele groźnych chorób (a odsetek osób, które wybrały odpowiedź "zdecydowanie się nie zgadzam", został zaokrąglony do 0 procent, wynosił więc poniżej 0,5 procent). 88 procent to z jednej strony dużo, a z drugiej - mało. Ze wspomnianego raportu CBOS-u wynika, że spora część społeczeństwa wykazuje - nawet pomimo przekonania o ich skuteczności - większą czy mniejszą nieufność do szczepień.
Najczęstszą przyczyną tej nieufności są skutki uboczne (zwłaszcza tak zwane niepożądane odczyny poszczepienne, NOP-y). Przykładowo, ze zdaniem "szczepionki dla dzieci są bezpieczne" nie zgadza się łącznie 10 procent Polaków (8 procent "raczej" i 2 procent "zdecydowanie"). 7 procent "zdecydowanie" zgadza się ze zdaniem, że "szczepionki dla dzieci mogą wywoływać poważne skutki uboczne, powikłania" (a 30 procent zgadza się z nim "raczej"). To pewnie z tego właśnie względu aż 24 procent ankietowanych (z czego 8 procent "zdecydowanie") zgodziło się, że w pierwszych latach życia dzieci otrzymują zbyt dużo szczepionek. Względnie silne są też sentymenty "antyfarmaceutyczne": 31 procent badanych zgodziło się, że szczepienia są promowane nie dlatego, że są rzeczywiście potrzebne, lecz w interesie koncernów farmaceutycznych.
Ogółem mniej więcej jedna czwarta, może nawet jedna trzecia Polaków wyraża przynajmniej jakieś wątpliwości co do szczepień. Względnie rzadko są to jednak te zdecydowane, wyraźne przekonania, o których tyle się pisze w mediach: przykładowo, tylko 5 procent badanych zdecydowanie zgodziło się ze stwierdzeniem, że szczepionki mogą wywoływać "poważne zaburzenia rozwojowe, np. autyzm" (choć w tym przypadku nawet 5 procent to o 5 procent za dużo). Nie wydaje się, aby decydującą przyczyną sentymentów antyszczepionkowych była wiara w fałszywe przekonania medyczne - do tego samego wniosku prowadzą też badania psychologiczne Olgi Pabian przeprowadzone na grupie prawie czterystu osób, z których znaczna część identyfikowała się jako antyszczepionkowcy13. Choć badania te nie były reprezentatywne, grupa osób zgadzających się z różnymi popularnymi mitami na temat szczepień stanowiła tam mniejszość, a nie większość. Najwyraźniejsze różnice pomiędzy "proszczepionkowcami" a "antyszczepionkowcami" dotyczyły kwestii wartości, a nie wiedzy. Owo kluczowe rezyduum wartości sprawia, że dwoje ludzi mających dokładnie taką samą, aktualną i poprawną wiedzę wciąż może nie zgadzać się w sprawie obowiązku szczepień.
Stop NOP stoi w rozkroku pomiędzy kwestią wiedzy a wartości. Organizacja ta znana jest z rozpowszechniania najbardziej bzdurnych mitów na temat szczepień. Na poziomie formalnym przyczyną tego jest jednak "medyczny indywidualizm": wystarczy zajrzeć do statutu tej organizacji. Dokument ów głosi najpierw, dość mętnie, że celem Stowarzyszenia Stop NOP jest "promocja i ochrona zdrowia publicznego", "poprawa bezpieczeństwa i jakości usług medycznych", ale nieco niżej można znaleźć rzeczywisty postulat: jest nim walka o "respektowanie wolności i swobód obywatelskich, a także praw człowieka i pacjenta, szczególnie w zakresie wyboru metody profilaktyki i leczenia chorób, w tym groźnych chorób zakaźnych". Otóż to - prawo do samodzielnego decydowania o poddawaniu się szczepieniom. Czy to ma w ogóle sens?
My, stado
Na szczepienie można spojrzeć z dwóch perspektyw: jednostkowego aktu szczepienia, któremu poddawane jest zawsze jedno konkretne dziecko, oraz programu szczepień obowiązkowych (czy zalecanych), który dotyczy całego społeczeństwa. U źródeł problemu leży więc napięcie pomiędzy dobrem jednostki a dobrem grupy.
Z punktu widzenia zdrowia publicznego jest jasne, że najlepsze rozwiązanie to dążenie do pełnego zaszczepienia całej populacji. W epidemiologii mówi się o tak zwanej odporności stadnej (herd immunity). Zilustrujmy to na przykładzie.
Wyobraźmy sobie plac, na którym stoi dziesięć tysięcy osób w stu eleganckich wojskowych szeregach, po sto osób w każdym. Przypuśćmy dalej, że ludzi tych dzielimy na dwie grupy: "zarażalnych" i "niezarażalnych". Na tłum zrzucamy następnie kilkadziesiąt kolorowych piłeczek reprezentujących jakąś chorobę zakaźną. Gdy piłka trafi w ręce osoby zarażalnej, zachoruje ona i zacznie "zarażać", przekazując ją wszystkim swoim sąsiadom. Osoby niezarażalne odmawiają jej przyjęcia i niektóre piłeczki spadają po prostu na ziemię.
Zacznijmy od prostej sytuacji, w której wszyscy są uodpornieni: tłum składa się wyłącznie z osób niezarażalnych. W takim razie piłki spadną na ziemię i po chorobie. W miarę wzrostu liczby osób zarażalnych rośnie prawdopodobieństwo, że spadająca z nieba piłeczka wpadnie w ręce osoby wrażliwej i pojawi się pierwszy chory. Dopóki jednak odsetek osób zarażalnych jest odpowiednio mały, niskie będzie również prawdopodobieństwo, że osoba chora zarazi sąsiada: najprawdopodobniej wszyscy sąsiedzi będą bowiem należeć do grupy osób zaszczepionych. Nawet zaś, gdy sąsiad akurat będzie podatny na zachorowanie, łańcuch zarażeń raczej skończy się na nim. W takich warunkach mogą występować lokalne ogniska choroby, jednak nie rozprzestrzenia się ona w całej populacji osób zarażalnych: większość osób zarażalnych pozostaje w bezpiecznym otoczeniu osób niezarażalnych. Choroba znika więc każdorazowo wraz z wyzdrowieniem poszczególnych osób chorych.
Poniżej określonego progu liczby osób zaszczepionych, określanego w epidemiologii jako HIT (herd immunity threshold), choroba będzie już stale występowała w populacji - odsetek osób zarażalnych jest na tyle duży, że lokalne ogniska choroby łączą się ze sobą i choroba "przepływa" pomiędzy tymi osobami, nigdy nie gasnąc całkowicie. Jeśli liczba chorych jest stała, mówimy o chorobie endemicznej, jeżeli rośnie - jest to epidemia. W literaturze naukowej podaje się następujące wartości progu HIT:
choroba
próg odporności stadnej (HIT)
odra
83-94%
polio
80-86%
świnka
75-86%
różyczka
83-85%
krztusiec
92-94%
ospa prawdziwa
80-85%14
Inaczej mówiąc, gdy procent liczby zaszczepionych na, przypuśćmy, krztusiec spadnie poniżej 92-94 procent, w społeczeństwie będzie występować stała grupa osób chorych. Po przekroczeniu tego progu mogą pojawiać się pojedyncze ogniska choroby, jednak da się je każdorazowo "ugasić". Dodajmy dla jasności, że choroby w rzeczywistości nie spadają z nieba jak piłeczki - jeśli nasz plac ma symbolizować Polskę, to odpowiednikiem niebios zsyłających na nas krztusiec i polio są oczywiście pozostali mieszkańcy naszej planety. Gdy do programu szczepień wciągnie się już wszystkich ludzi na Ziemi i wygaśnie ostatnie ognisko choroby, choroba ta zostaje eradykowana. Tak stało się choćby z ospą prawdziwą.
Po zapoznaniu się z przedstawionym tu uproszczonym modelem można by dojść do wniosku, że ryzyko zachorowania jest w pełni indywidualnym wyborem: "chcę ponieść to ryzyko - nie szczepię się, nie chcę go ponieść - szczepię się". Rzeczywistość jest jednak nieco bardziej skomplikowana od "świata piłeczek".
Po pierwsze, szczepienie nie daje stuprocentowej odporności na chorobę. Szczepionka nie jest magicznym zaklęciem, tylko procedurą medyczną i jak każda z nich może zadziałać lub nie. Przykładowo, szczepionka przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca ma skuteczność 70-90 procent15, co oznacza, że w porównaniu z osobami niezaszczepionymi osoby zaszczepione chorują o 70-90 procent rzadziej. Skuteczność nie kończy się oczywiście na zero-jedynkowym fakcie wystąpienia lub niewystąpienia choroby: jednym ze skutków szczepień jest łagodniejszy przebieg choroby, gdy się już na nią zapadnie. W tym samym badaniu na temat skuteczności szczepionki przeciwko ospie wietrznej stwierdzono, że prawdopodobieństwo wystąpienia średnio i bardzo ciężkiego przebiegu choroby spada po szczepieniu o 90-100 procent. Tak czy inaczej, również osoby zaszczepione mogą mimo wszystko zachorować: fałszywy jest więc argument, przytaczany czasem przez antyszczepionkowców, że ich osobisty wybór, by się nie szczepić, nie powinien martwić osób zaszczepionych. Otóż właśnie powinien - ponieważ spadek odporności stadnej powodowany przez każdą osobę niezaszczepioną może również doprowadzić do zachorowania osób zaszczepionych.
Po drugie, w populacji stale występuje pewna grupa osób jeszcze niezaszczepionych - na przykład dzieci przed pierwszą dawką danej szczepionki - lub takich, które ze względów medycznych w ogóle nie mogą danej szczepionki przyjąć. Wielkość tej pierwszej grupy można zminimalizować przez podanie szczepionki jak najwcześniej - to między innymi dzięki błyskawicznemu szczepieniu dzieci tak wspaniale spadła śmiertelność noworodków w ostatnim stuleciu. Zawsze jednak istnieć będzie grupa małych dzieci - a więc jednocześnie organizmów o szczególnie słabo rozwiniętym układzie odpornościowym - które nie zdążyły jeszcze dołączyć do "stada" osób zaszczepionych. Nie trzeba zaś dodawać, że noworodki szczególnie łatwo można znaleźć w szpitalu - tym samym miejscu (czasem tym samym budynku), w którym jest wysokie ryzyko natrafienia na choroby zakaźne. Nie wolno też zapominać o drugiej grupie, do której należą choćby osoby silnie uczulone na któryś ze składników danej szczepionki.
Ja kontra NOP
Krótko mówiąc, odmowy szczepienia obowiązkowego nie da się sprowadzić do naiwnego, libertariańskiego "decydowania o sobie", o którym mówi tak wielu antyszczepionkowców. Samodzielne "decydowanie" o szczepieniu to nie indywidualizm, to po prostu egoizm. Równie dobrze można by samodzielnie "zdecydować", że nie ma się ochoty na dorzucanie do benzyny podczas wspólnego przejazdu na drugi koniec Polski. Od samego początku, od kiedy tylko istnieją szczepienia, stanowią one zbiorową odpowiedź na zjawisko medyczne dotyczące zbiorowości - jest to jedna z tych sytuacji, w których jednostki robią coś dla dobra ogółu, a więc ostatecznie i swojego. Jest wiele tego typu przypadków i każdy z nich budzi większe czy mniejsze kontrowersje: spójrzmy choćby na obowiązkową kontrolę osobistą na lotniskach albo - żeby sięgnąć po jeszcze grubszego zwierza - podatki.
We wszystkich tych przypadkach każdy może oczywiście zadać sobie pytanie, czy zadowala go stopień, w jakim ograniczana jest jego wolność - ewentualnie, mówiąc nieco inaczej, czy koszt, jaki musi ponieść, jest proporcjonalny do korzyści, jaką odnosi grupa. Nie ma niestety żadnej obiektywnej miary tego typu kosztów psychologicznych - jak bowiem zmierzyć "koszt", jaki się ponosi, zdejmując buty przed bramką na lotnisku albo dając się ukłuć pielęgniarce i mierząc się z ryzykiem wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych? Jednym z kluczowych problemów z ruchem antyszczepionkowym jest to, że koszty związane ze szczepieniami są przez niego notorycznie przekłamywane, a czasem wręcz demonizowane. To jeden z tych momentów, w których z płaszczyzny wartości znów wkraczamy na płaszczyznę wiedzy.
Na poziomie raportów medycznych i artykułów naukowych rachunek zysków i strat jest banalnie prosty: koszt dla zdrowia publicznego wynikający ze skutków ubocznych szczepień jest wiele rzędów wielkości niższy niż korzyść wynikająca z zaszczepienia16. Przykładowo, ryzyko wystąpienia wysokiej gorączki - która jest najczęstszym NOP-em po miejscowym zaczerwienieniu - po szczepionce MMR szacuje się na 1:300017. Dla porównania: obecna populacja polskich "jednoroczniaków" (dzieci w wieku 12-23 miesięcy) to 384 056. Oznacza to, że - jeśli szczepieniom poddać 100 procent dzieci w tym wieku - w ciągu najbliższego roku około 130 polskich dzieci zazna wysokiej gorączki wskutek przyjęcia pierwszej dawki MMR. To nie jest poważny koszt dla zdrowia publicznego.
Reszta tekstu dostępna w regularnej sprzedaży.
